כיצד מתמודדים עם דחייה מצד חברת הביטוח?

מבוטחים שנקלעו למצב סיעודי והחליטו לפנות בתביעה למבטחת לצורך קבלת תגמולי ביטוח עלולים להיתקל בדחייה מצד המבטחת. מטרת העל של המבטחות היא להשיא רווחים על ידי מקסום הכנסות והקטנת הוצאות. לפיכך, במקרים רבים הן יתנערו מאחריות לשלם את תגמולי הביטוח למבוטחים וידחו את תביעותיהם גם במקרים שבהם אין ספק שהם במצב סיעודי.

חברת הביטוח עשויה לטעון כי המבוטח השתהה בהגשת התביעה לתגמולי הביטוח וכי הוא אינו עומד בתנאים שנקבעו בפוליסת הביטוח לצורך גיבוש הזכאות לתגמולים. טענה נוספת היא שהמבוטח אינו עונה על הגדרת מצב סיעודי לפי חוות דעתו של המעריך מטעם חברת הביטוח או שהוא הסתיר מהמבטחת במכוון מידע רפואי רלבנטי. יובהר כי מבוטח שנתקל בדחייה מצד חברת הביטוח רשאי לערער על ההחלטה לחברת הביטוח או להגיש תביעה נגדה לבית המשפט לצורך מיצוי זכויותיו.

בפסיקה נקבע כי בהליך משפטי חברת הביטוח מנועה מלטעון טענות נוספות מעבר לטענות שהעלתה במכתב דחיית התביעה ששלחה למבוטח.

כיצד עורך דין מיומן, מקצועי ומנוסה יכול לסייע למבוטח לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי?

ההמלצה למבוטח שמעוניין למקסם את סיכוייו לקבל את תגמולי הביטוח מהמבטחת היא לפנות בהקדם לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה בתחום הביטוח הסיעודי, וזאת עוד לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח. עורך דין מנוסה בהתנהלות מול חברות ביטוח ייבחן בדקדוק את תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי ואת גבולות הכיסוי הביטוחי שהיא מעניקה למבוטח, ובהסתמך על הידע והניסיון שלו יעריך את סכום התגמולים שמגיע למבוטח לפי מצבו הרפואי והתפקודי.

אם חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי שהגיש לה המבוטח, עורך הדין יבדוק את נימוקי הדחייה ואת טענותיה של המבטחת וינחה את המבוטח ובני משפחתו ביחס לטקטיקת התנהלות יעילה מולה. במסגרת השירות המשפטי עורך הדין יגבש אסטרטגיית פעולה מתאימה למיצוי זכויות מיטבי של המבוטח, יגיש תביעה נגד המבטחת בבית המשפט או לחילופין יגיש ערעור ישירות לחברת הביטוח. קבלת ייצוג משפטי של עורך דין מקצועי ומנוסה בייצוג מבוטחים בתביעות ביטוח סיעודי יסייע למבוטח לקבל את תגמולי הביטוח ויחסוך לו זמן, כסף ועוגמת נפש.